Formulario de inscripción a Colonia

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Datos básicos

Apellido y nombre del niño/a

Fecha de nacimiento

Dia
Mes
Año

Edad

Tipo y número de documento

Tipo
Número

Colegio

Año al que pasó

Sede en la que se inscribe

Nombre y apellido de la madre

Nombre y apellido del padre

Domicilio

Localidad

Cod. Post.

Teléfono particular

Cod Area
Número

E-Mail

Tel. trabajo de los padres

Cod Area
Número

Celulares de contacto

Cod Area
Número

Datos requeridos para participar en las colonias

Obra social

Nro. de afiliado

Tel. de emergencia de la obra social

Cod Area
Número

Grupo sanguíneo

Enfermedades padecidas

¿Tiene sus vacunas al día?

¿Padece alguna enfermedad?

¿Sigue algún tratamiento?

¿Debe ingerir medicamento?

En caso afirmativo, ¿cuáles medicamentos debe ingerir?

¿En que horarios debe ingerir los medicamentos?

¿Padece alguna alergia?

¿Está apto para desarrollar actividades físicas?

¿De ser necesario su traslado a qué clínica u hospital hacerlo?

¿De qué forma tomó conocimiento de la colonia ViViR?

Datos de importancia que desee agregar: